GWICC2015]楚英杰:急性心梗合并新发右束支阻滞——急诊

时间:2019-06-11         浏览次数

  侵入治疗不是单纯的植入支架,因此比介入治疗更加宽泛,一般包括器械、设备支持治疗。在这个规范化医疗时代,指南也越来越重视侵入治疗的时机。在2015年长城会上,来自河南省人民医院心内科的楚英杰教授做了题为“急性心梗合并新发右束支阻滞:急诊侵入治疗的时机”的精彩报告。

  急性心肌梗死(AMI)可出现各种类型的束支传导阻滞,这可能影响AMI的心电图诊断,也与不良预后相关。前壁心梗及下壁心梗均可能出现右束支阻滞。文献中关于AMI伴新发束支传导阻滞发病率的报道差异较大。2006年和2012年发表于《EHJ》的两项报告统计的新发束支传导阻滞的发病率分别为0.92% vs. 1.48%,新发右束支传导阻滞(RBBB)分别为0.76% vs. 0.8%,新发左束支传导阻滞(LBBB)分别为0.16% vs. 0.68%。文献中所描述的RBBB发生率甚至高于LBBB。

  RBBB的发生机制可分为两个方面,一是右束支血供中断,传导受阻,二是心肌梗死导致右室除极速度慢于左室除极速度;从心电图角度来讲,前者应发生典型的RBBB,后者发生类RBBB。1997年发表于《Circulation》的研究显示,AMI合并RBBB患者与AMI合并LBBB患者发生心衰的风险分别为46% vs. 24%(P<.001),即AMI合并RBBB患者的心衰风险明显升高,前者进行紧急起搏支持的比例为11%,后者为3.6%。此外,AMI合并RBBB时更易在浦肯野纤维形成稳定的折返环,引起快速、恶性室性心律失常。2012年《EHJ》中文献显示AMI合并新发RBBB患者也较高。综上,AMI合并RBBB患者的发病率、风险及预后都值得我们予以更多的关注。面对生命垂危的患者时,医生需要考虑的不是介入治疗,而是维系患者生命,呼吸机、IABP及CIT等支持才是真正的第一步治疗。

  值得强调的是,对心肌而言,急性缺血是极为严重的事件,不仅复极会受影响,除极也会受影响,于心电图上表现为QRS波波形和时限的变化。急性心梗时发生RBBB,无论是右束支血供中断所致,还是右室损伤所致,都预示着“事态严重”。

  1976年,Gould L等人报道在溶栓未广泛开展之前,心梗合并RBBB的患者死亡率高达77%;

  1996年,Newby KH等人对GUSTO 1和TAMI 9试验的分析证实54%新发束支阻滞患者是由于前降支完全闭塞所致,并明确指出溶栓治疗可以明显降低此类患者死亡率;

  2000年,卢喜烈教授等人的研究指出急性前壁心梗合并右束患者院内病死率和恶性心脏事件发生率高于未合并RBBB患者;

  2006年,钟向红教授等人提出,对AMI合并RBBB患者应予以重视,特别应尽早行血运重建治疗,包括早期溶栓。

  AMI合并RBBB不为指南重视的原因在于,其临床严重性没有得到重视,RBBB不影响Q波,心电图诊断证据不足,指南编委会认为相关证据并不充分。2010年后发表于《中华实用诊断与治疗杂志》、《临床心电学杂志》等期刊的多篇论文均提及当前临床指南对AMI合并RBBB重视不足的问题。2011年发表于《EHJ》的研究明确建议,AMI合并RBBB应该作为血运重建指征列入指南。

  2000年“美国急诊医师急性心肌梗死和不稳定型心绞痛诊疗指南”明确提出,建议对新出现的任何形式的束支阻滞患者实施再灌注治疗。此建议的提出是建立在GISSI(15)和(ISIS)两个大规模试验的基础上。2009年“捷克心脏病指南”建议对所有新出现(确定或可疑)的束支阻滞(左束支或右束支)患者启动急诊PCI治疗策略。就侵入治疗时机而言,对AMI合并RBBB患者的急诊介入治疗等同于无RBBB的AMI,器械生命支持等同于无RBBB的AMI。

  AMI发生时,新发RBBB比新发LBBB发生更早,发生率更高,不良事件发生率也更高。应该考虑将AMI时新发的RBBB作为急诊再灌注的指征,写进指南。AMI时伴发新出现的RBBB,有可能需要更为积极的器械生命支持。香港2018正版挂牌全编六合现场开奖结果